set 28, 2010

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>TRAUMA RAQUIMEDULAR – DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NAS EMERGÊNCIAS – Parte 6

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  • TRATAMENTO CICÍRGICO DO TRAUMA RAQUIMEDULAR NA EMERGÊNCIA.
Para elucidar este tópico vamos apresentar como exemplo dois dos inúmeros casos por nós operados nas emergências do Hospital Estadual Getúlio Vargas do Rio de Janeiro e do Pronto Socorro Central de São Gonçalo, Estado do Rio de Janeiro, como médico nerocirurgião de Plantão.
CASO I
O paciente S.A.O. deu entrada no Serviço e Emergência, com ferimento perfuro contuso nas costas e ombro direito, por projétil de arma de fogo, vítima de assalto à sua residência.
Exame inicial – Paciente encontrava-se desperto, lúcido, orientado temporo-espacialmente, em estado de choque emocional, com fortes dores, apresentando ferida perfuro contusa em ombro direito, transfixante e sem fraturas, ferida perfuro contusa, cega, nas costas a nível da região dorso lombar esquerda, provocadas por projétil de arma de fogo. Paciente com paraplegia sensitiva motora com nível em L1 L2, ausência de reflexos bulbo cavernoso e cremastérico. Foi levado ao RX revelando: projetil de arma de fogo alojado à direita, e posterior da coluna dorso lombar, com fragmentos metálicos na altura T11 e T12. O RX de tórax foi considerado normal.
Com os sinais vitais preservados, o paciente foi imediatamente removido para Sala de Cirurgia onde após um a raquicentese, sendo a prova de QUENCKENSTEDT STOOKEY positiva, indicando a presença de bloqueio medular, foi o paciente submetido a uma laminectomia descompressiva.
Laminectomia – A técnica de laminectomia utilizada foi a recomendada por BANCROFT e PILCHER e por POPPEN (Fotos em anexo). Paciente colocado em decúbito ventral, após os cuidados de assepsia e antiassepsia, de T10 e L1 foi feito a incisão superficial com bisturi, hemostasia da pele feita com pinças de Kelly, incisão longitudinal do tecido subcutâneo e do fascia expõe a ponta das apófises espinhosas. Faz-se secção lateral das inserções ligamentosas e musculares das apófises, seguida de descolamento subperiósteo com rugina reta, até se obter campo suficiente para colocação de afastadores ortostáticos que afastem satisfatoriamente toda a massa muscular paravertebral. Após a limpeza das partes moles teremos então à vista os processos espinhosos, que no paciente encontravam fraturados pela penetração do projétil, de arma de fogo, juntamente com as lâminas vertebrais de T12. (Figura 1) Removeu-se com pinças goivas as apófises espinhosas e os ligamentos interespinhosos de T10 a L1, removendo o ligamento amarelo que liga uma lâmina à outra, procedeu-se então a laminectomia propriamente dita da área afetada, quando verificamos uma lesão completa de medula e respectiva duramater, retirando os fragmentos de projétil de arma de fogo e de esquírola óssea situados dentro do canal medular (Figura 2).
Feito a seguir homostasia dos plexos venosos que sangravam abundantemente, com a ajuda de aspiração constante e coagulação com termocautérico (Figura 3).
Quando o campo cirúrgico encontrava-se completamente limpo, sem presença de sangramento, pudemos então fazer um inventário no qual notamos uma lesão total de medula a nível de T11 T12, não observando sinais de batimento medular ( Figura 4).
Procedeu-se então o fechamento dos planos cirúrgicos com fio de catgut 2-0, fechando a pele com pontos separados com mono nylon 2-0, deixando na porção caudal um dreno de Pen-Rose. Curativo compressivo, sendo o paciente encaminhado ao Centro de tratamento Intensivo.
Pós Operatório – Após dois dias internado no Centro de Tratamento Intensivo, foi o paciente removido e por mim acompanhado durante sete dias, no pós operatórios, estes que transcorreram sem nenhuma anormalidade, devido aos cuidados intensivos prestados pela enfermagem e perfeita cobertura antibiótica.
O paciente não apresentou melhoras na paraplegia que permaneceu com nível L1 L2 (raiz das coxas), utilizando sonda de alívio para urinar, com perfeito controle dos esfíncteres, sem queixas das terríveis dores, devido a compressão raqueana e intercostais provocadas pelas esquírolas ósseas e fragmentos de projétil de arma de fogo do canal medular.
Paciente teve alta hospitalar com ferimento cirúrgico totalmente cicatrizado, paralisia flácida de membros inferiores, usando sonda de alívio, sendo enviada à A.B.B.R., onde efetuaria tratamento fisioterápico especializado.
CASO 2
O paciente C.A.S. deu entrada no Serviço de Emergência, com ferimento perfuro contuso na região malar direita e ombro direito, por projétil de fogo, disparada por seu conjuge por crise de ciúmes.
Exame inicial – Paciente apresentava-se torporosa, reagindo aos estímulos álgicos, atendendo mal às solicitações verbais, com pupilas isocóricas, midriáticas, fotoreagentes, rigidez de nuca, tetraplégica, com nível sensitivo em C6 C7, ferida cega por projétil de arma de fogo na região malar direita e ombro direito, hematoma palpebral esquerdo, escoriações generalizadas, porém, respirava 
espontaneamente sem necessidade de aparelhos mecânicos.
O Raio X revelou a presença de projétil de arma de fogo dentro do canal raquimedular, a nível C6, feito raquicentese, a prova de QUENCKENSTED STOOKEY foi positiva, sendo a paciente encaminhada à Sala de Cirurgia para laminectomia descompressiva.
Laminectomia – A técnica e o procedimento foi o mesmo utilizado e relatado na apresentação do caso anterior, só mudando a anatomia da coluna torácica para a coluna cervical. Paciente foi submetido a uma laminectomia descompressiva de C5 a C7, com retirada de fragmentos de projétil de arma de fogo, dentro do canal medular. Após hemostasia cuidadosa, do campo operatório notamos a presença duma lesão parcial da duramater, que foi devidamente suturada com fio de mononylon 6-0, tendo o gosto de observar que após a retirada dos fragmentos de projétil de arma de fogo e esquiírolas ósseas, hematomas de dentro do canal, a medula cervical voltou novamente a pulsar, sincronicamente com os batimentos cardíacos da paciente.
Feito o fechamento por planos com fios catgut 3-0, e fechamento da pele com pontos separados com fio de mononylon 3-0, foi imobilizada com colar de SHANTZ, gessado, e enviado aos Centro de Tratamento Intensivo.
Duas horas após, a paciente foi por mim examinada no Centro de Tratamento Intensivo, tendo a satisfação de constatar o início dos movimentos de membros superiores com baixamento do nível de sensibilidade para linha bimamilar T4 T5, havendo uma chance de bom prognóstico para o caso, o que realmente mais tarde se confirmou.
OUTRAS INDICAÇÕES DE EMERGÊNCIA
  • Se, ao radiografar o paciente, descobrem-se fragmentos ósseos no canal vertebral, ou ao fazer a raquicentese, revelar a presença de bloqueio, o paciente deverá ser submetido a laminectomia. No primeiro caso os fragmentos ósseos são removidos e no segundo caso controlam-se as hemorragias (epidural, subdural, intramedular) ou descomprime-se a medula (congestão e edema).
  • A síndrome aguda de lesão anterior da medula, produzida por hérnia aguda de disco intervertebral com compressão da medula, necessita intervenção imediata, indicação que o bloqueio liquórico produzido por esta lesão, já evolue para mau prognóstico, mesmo que clinicamente a síndrome não tenha sido reconhecida.
  • Hematomielia – Como a hematomielia atinge predominantemente a substância cinzenta ao nível do canal central da medula, sua sintomatologia se assemelha à da seringomielia térmica e dolorosa desaparecem nos dermátomos correspondentes à área hematomiélica, por compressão das fibras condutoras dessas modalidades de sensibilidade ao nível de sua decussação, anterior ao canal central da medula. As colunas posteriores, normalmente não são atingidas, garantindo a preservação de tato, vibração e sentidos de posição e movimento. Se a hematomielia se estende lateralmente, atinge os feixes piramidais, lesando primeiramente os mais internos, correspondentes aos membros superiores, produzindo fraqueza ou paralisia dos movimentos das mãos e dos braços; extensão maior lesa, a seguir, as fibras correspondentes aos membros inferiores, causando tetraplegia; ordinariamente salvam-se as fibras correspondentes à região sacra. Extensão da direção dos cornos anteriores da medula fará aparecer nos músculos correspondentes aos segmentos lesados, paralisia flácidas, com atrofia e arreflexia. Sintomas mais complexos podem resultar de hematomielia de grandes proporções, por comprometimento das colunas laterais, anteriores e posteriores. Quando os sintomas de hematomielia ou seringomielia, se agravam meses depois do trauma raquimedular, pensa-se que o fluido esteja se acumulando progressivamente na cavidade hematomiélica; justificando-se uma laminectomia tardia, com incisão do sulco dorso medial para evacuação da cavidade. Entretanto felizmente para o paciente, as hematomielias pós traumáticas, tende a resolver-se espontaneamente.
  • O trauma raquimedular pode originar tardiamente uma hérnia de disco intervertebral crônica.
  • Lesões ósseas – O tratamento das lesões ósseas (fraturas luxações) dependendo de sua gravidade, poderão exigir medidas que vão desde simples repouso no leito em posição adequada, até colocação de aparelhos de gesso ou redução cirúrgica.
Como exemplo temos o caso do paciente A.F.M. com 43 anos, vítima de trauma raquimedular devido a acidente automobilístico com fratura luxação de T3/T4 evoluindo com paraplegia sensitivo motora com nível a T5/T6. Devido a instabilidade da coluna e agravamento do quadro neurológico foi submetido a uma cirurgia de fixação da coluna torácica com duas hastes de hallis de T3/T10 bilateral, evoluído com excelente prognostico. Hoje totalmente recuperado leva uma vida absolutamente normal
  • Tratamento clínico – O paciente traumatizado de coluna, é um politraumatizado, e como tal deve ser tratado, ou seja toda a rotina para grande traumatismo deverá ser posto em prática, como punção abdominal, radiografia de tórax, hematócrito e etc.
  • Choque medular – Como já vimos choque medular é caracterizado por paralisia motora completa com perda de sensibilidade total, perda do tono muscular, arreflexia completa abaixo do nível da lesão com perda do controle dos esfíncteres. Nas lesões parciais da medula, o choque medular produzem reações vasculares e edema da medula produzindo uma secção temporária completa, sendo medicada com Dexametosona,, dose de ataque empregamos 40 mg que equivale a 10 ml, usando como dose de manutenção, 10 mg, ou seja 2,5 ml a cada 6 horas, que serão paulatinamente retirados, dependendo da evolução do caso, até atingir a dosagem de 4 mg = 1 ml Ev de 6 em 6 horas que por sua vez será também retirados da prescrição paulatinamente ou seja, 4 mg = 1ml Ev de 8 em 8 horas, passando para 4 mg = 1ml diários até que com desaparecimento do choque medular reapareça os reflexos e funções neurológicas dos elementos anatomicamente íntegros.
Prevenimos a hemorragia digestiva, com o emprego de cimetidine 300 mg Ev de 6 em 6 horas que iremos suprimindo também paulatinamente de acordo com a diminuição da dosagem da dexametasona.
Caso seja necessário uma cobertura antibiótica, utilizamos por ex. Amplicilina ou Cefelosporim 1g associado ao emprego de um amino-glicosídio como Garamicina de 80 mg.


 Por: PAULO ROBERTO SILVEIRA

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